Чек. Рамка - "бусы". Без подписей. Печать на реверсе. Номер 4-значный.
На аверсе: текст на грузинском языке, без серии, номер рукописный 4-значный, подписи факсимиле (управляющий, главбух, кассир).
На реверсе печать: "С.М.У.С. отделение отопительных материалов Ткибульской шахты им. А.Джапаридзе".
Подробнее:
Ткибули (ტყიბული). Кутаисская губерния.
СССР управление каменноугольными шахтами им. Алеши Джапаридзе. Ткибульское горняцкое общество потребителей "Цховреба" ("Жизнь").