Государство Российское.
Размер: 112 х 79 мм.
Временные квитанции образца 1919 года Уполномоченного Министра Снабжения и Продовольствия по Хабаровскому Краю подписывались: Уполномоченный - инженер Н. Первушин, Старший Бухгалтер - Н. Скобликов, Кассир - Кривошеев.